TULBURARILE DE LIMBAJ/COMUNICARE

1.Factorii ce influenteaza dezvoltarea limbajului normal

· Factorii genetici - patternul dezvoltarii limbajului cu etapele sale si nivelul de performanta pe care-l poate atinge fiecare dintre noi este programat genetic;

· Factorii fizici - suferinta intrauterina si greutate mica la nastere reprezinta factori de risc în dezvoltarea limbajului. Otitele recurente în primii doi ani de viata pot produce o întârziere în dezvoltarea limbajului expresiv si receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie;

· Calitatea stimularii - este importanta calitatea "mediului lingvistic" în care traieste copilul. Interactiunea parinti - copil în dezvoltarea limbajului este importanta în calitatea ei mai mult decât în cantitate.

· Sexul - fetele ajung sa se exprime mai usor si mai repede,

· Familia numeroasa - se pare ca în familiile numeroase, cu mai multi copii, dobândirea limbajului se face mai încet,

· Gemelaritatea - gemenii vorbesc, se pare, mai târziu decât copiii singuri,

· Nivelul socio-cultural al familiei - copiii din clasele de mijloc sunt mai avansati în dobândirea limbajului,

· Familiile bilingve - în ciuda supozitiilor ca existenta a doua forme lingvistice ar întârzia dezvoltarea limbajului, copiii nu au dificultati în aceasta privinta; ei reusesc cu usurinta sa vorbeasca amândoua limbile. Poate fi totusi un dezavantaj atunci când copilul are tulburari de limbaj din alte cauze.

2.Etiologia

Ipoteze

-Anomalii structurale si functionale ale creierului din cauze înca nedetectabile clinic, copiii pot prezenta semne minore de afectare cerebrala, neurologica, precum: dominanta crebrala mixta - tulburari de atentie, dificultati de coordonare motorie.

-Studiile de neuroimagerie indica particularitati neuroanatomice în emisferul stâng, care este cunoscut ca fiind dominant în activitatea limbajului si în învatare.

-Factorii genetici implicati în multe tulburari de limbaj (dar nu în toate) au un rol important, dovedit de studiile familiale care raporteaza o rata înalta de agregare a acestor tulburari. Modelul genetic nu a fost înca stabilit.

-Unii autori considera ca procesul de imaturitate a neurodezvoltarii este datorat mielinizarii întârziate sau unui grad de limitare în procesele de maturizare neuronala. Clinic, copiii prezinta întârziere în dezvoltarea limbajului, a proceselor motorii si pot avea semne neurologice fruste (ex. ROT mai vii, discreta dismetrie, etc.)

-Factorii de mediu au rolul lor în dezvoltarea comunicarii si limbajului: statusul socio-economic si cultural, marimea familiei, neglijarea sau abuzul, complicatiile de tip hipoxic-ischemic la nastere, malnutritia, oportunitatile educationale si scolare oferite copilului cresc sau scad performantele lingvistice

-Factorii cognitivi sunt de asemenea implicati - atât cei generali, care vizeaza viteza proceselor cognitive, cât si cei speciali precum: memoria auditiva privind cuvintele, abilitatile de procesare si mentinere a informatiei lingvistice. Calitatea memoriei auditive este legata de dobândirea unor noi cuvinte si de obtinerea deprinderilor de scris si citit.

-Tulburarile auditive fie permanente, fie temporare, reprezinta factori importanti în dezvoltarea limbajului sau nedezvoltarea lui. si otitele medii par a avea un rol important (actionând împreuna cu alti factori asociati).

3.Clasificare

Manualul Statistic de Diagnostic editia a IV-a, capitolul Tulburari de comunicare, clasifica:

1.Tulburarea limbajului expresiv;

2.Tulburarea limbajului mixt expresiv si receptiv;

3.Tulburarea fonologica;

4.Balbismul;

5.Tulburari de comunicare nespecificate;

Manualul ICD 10, în capitolul Tulburari specifice de dezvoltare a vorbirii si limbajului, clasifica:

1. Tulburarea specifica a vorbirii articulate;

2. Tulburarea limbajului expresiv;

3. Tulburarea limbajului receptiv;

4. Afazie dobandita cu epilepsie (sindromul LANDAU - KLEFFNER);

5. Alte tulburari de dezvoltare ale limbajului si vorbirii;

Termeni precum: afazie senzoriala, motorie si mixta, disfazie, dislalie, dizartrie, continua sa fie utilizati desi autorii sunt de comun acord ca acestia sunt termeni folositi în neurologie pentru descrierea unor simptome care au o leziune clar localizata într-o arie precisa.

Unii autori clasifica astfel tulburarile de limbaj:

- tulburari de dezvoltare a limbajului;

- tulburare dobândita de limbaj;

4.Criterii de diagnostic

Criterii DSM IV

Tulburarea de limbaj expresiv

A. Scorurile obtinute la testele standardizate de masurare a limbajului expresiv sunt substantial scazute fata de normal. Tulburarea se manifesta prinr-o limitare a vocabularului, greseli gramaticale, deficit de formulare a propozitiilor.

B.Dificultatile de exprimare interfera cu achizitiile scolare, ocupationale sau cu cele de comunicare sociala producând dificultati copilului în cauza;

C. Copilul nu prezinta simptome caracteristice tulburarii mixte de limbaj receptiv si expresiv si nici pentru tulburari pervazive de dezvoltare;

D.Când copilul are si întârziere mintala sau un deficit senzorial, sau motor si traieste în conditii precare cu deprivare educationala, atunci tulburarea se va exprima mai accentuat.

Daca este prezenta o tulburare senzoriala sau motorie, tulburarea de limbaj se va codifica pe axa III.

Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv

A. Scorul obtinut prin aplicarea unei baterii standardizate de teste de evaluare atât a limbajului expresiv cât si receptiv este scazut sub capacitatea intelectuala non-verbala a copilului examinat. Dificultatile sunt în exprimarea cât si în întelegerea cuvintelor, propozitiilor sau a termenilor specifici precum cei de spatiu si timp.

B. Dificultatile în exprimare si în întelegere a limbajului provoaca greutati copilului în învatarea deprinderilor scolare sau ocupationale si în comunicarea sociala.

C. Nu sunt indeplinite conditiile pentru diagnosticul de tulburare pervaziva de dezvoltare.

D.Când este prezenta întârzierea mintala sau deficite senzoriale sau motorii si deprivarea educationala, atunci tulburarea de limbaj este mult accentuata.

Când este prezent un deficit motor sau senzorial datorat unei boli neurologice, atunci tulburarea se va codifica pe axa III.

Tulburarea fonologica

A. Incapacitatea de a pronunta sunetele si cuvintele într-o maniera corespunzatoare vârstei si dialectului (ex: erori în producerea sunetelor care apar neclare, usor de confundat cu înlocuiri de sunete sau omisiuni).

B.Dificultatile de pronuntie a cuvintelor provoaca neplaceri copilului la scoala sau în relatia cu ceilalti colegi

C.Prezenta întârzierii mintale sau a deficitului neurologic motor sau senzorial sau a deprivarii educationale face ca manifestarile sa fie mai excesive.

Daca este prezenta o tulburare neurologica motorie sau senzoriala, atunci tulburarea se va codifica pe axa III.

Criterii ICD 10

F.80.0 Tulburarea specifica a vorbirii articulate (aceasta tulburare este denumita si tulburare fonologica)

-Articularea cuvintelor (fonologia) sau pronuntia cuvintelor, evaluata cu teste standardizate, este mai scazuta cu 2 deviatii standard fata de normalul cu aceeasi vârsta.

-Capacitatea articulatorie / de pronuntie a cuvintelor (fonologia) se afla mai jos cu o deviatie standard fata de QI-ul non-verbal evaluat cu testele stadard.

-Evaluarea limbajului expresiv si întelegerea, evaluate cu teste standardizate se afla mai jos cu doua deviatii standard fata de cea a copilului normal de aceeasi vârsta.

-Nu exista tulburari neurologice si senzoriale sau fizice care sa afecteze în mod direct pronuntia sunetelor - si nici nu exista o tulburare pervaziva de dezvoltare.

-Criteriu de excludere - QI-ul non-verbal mai mult de 70 la testele standard.

F.80.1 Tulburarea limbajului expresiv

-Capacitatea de exprimare evaluata cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos decât la copilul de aceeasi vârsta.

-Capacitatea de exprimare evidentiata cu testele de evaluare a QI non-verbal se afla cu o deviatie standard mai jos decât normalul.

-Limbajul receptiv, evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos decat normalul.

-Folosirea si întelegerea comunicarii non-verbale si functiile limbajului imaginativ se afla la nivelul corespunzator vârstei.

-Nu sunt evidentiate tulburari neurologice motorii sau fizice si nici tulburari pervazive de dezvoltare.

-Criterii de excludere - QI-ul non-verbal aflat sub 70 la testele standard.

F.80.2 Tulburarea limbajului receptiv

(denumita si tulburarea limbajului receptiv si expresiv)

-Întelegerea limbajului evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos fata de limita de vârsta a copilului.

-Limbajul receptiv se afla cu 1 deviatie standard mai jos fata de QI-ul non-verbal evaluat la testele standard.

-Nu exista nici o tulburare neurologica, senzoriala sau fizica, care sa afecteze direct limbajul si nici nu exista criterii pentru tulburari pervazive de dezvoltare.

-Criterii de excludere - QI-ul non-verbal mai jos de 70.

F80.3 Afazie dobandita cu epilepsie(Sindromul LANDAU - KLEFFNER)

- Pierderea severa a limbajului receptiv si expresiv, care a aparut la 6 luni;

- Dezvoltarea limbajului a fost normala anterior;

- Anomalii paroxistice EEG care afecteaza atât unul cât si ambii lobi frontali si care au fost decelate cu 2 ani înainte de aparitia bolii si care persista cel putin doi ani dupa pierderea limbajului;

- Nu exista tulburari de auz;

- Nivelul inteligentei non-verbale este normal;

- Nu exista alte tulburari neurologice decât modificari EEG si crizele epileptice;

-Nu sunt îndeplinite criteriile pentru tulburari pervazive de dezvoltare.

Diferente între cele doua clasificari:

- DSM-ul le denumeste tulburari de comunicare;

- ICD-ul le denumeste tulburari de dezvoltare a limbajului;

- Criteriul de diagnostic diferential cu tulburarile neurologice sau senzitive ce pot determina astfel de manifestari nu este notat decât de ICD 10, ceea ce permite celor ce utilizeaza DSM-ul sa includa în manuale si tulburarile dobândite de limbaj, pe lânga cele de dezvoltare.

- DSM-ul înlocuieste termenul de tulburare a vorbirii articulate cu cel de tulburare fonologica.

I. TULBURAREA LIMBAJULUI EXPRESIV (TLE)

Alte denumiri:

-Tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv

-Afazie mixta predominant motorie

-Disfazie motrie / afazie motorie

1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

· Copiii cu aceasta tulburare au dificultati în a-si comunica nevoile, gândurile si intentiile prin intermediul cuvintelor.

· Au o incapacitate de exprimare prin cuvinte, care variaza în severitate - de la imposibilitatea totala de pronuntie a unui cuvânt (afazie motorie) pâna la utilizari de cuvinte disparate, propozitii scurte si incomplete; relateaza un eveniment într-o forma simpla, dezorganizata sau confuza.

Aceasta problema de comunicare verbala este evidenta, chiar daca copilul nu are un nivel scazut al inteligentei, limbajul non-verbal este normal iar întelegerea si receptia nu sunt afectate.

Totusi, de cele mai multe ori, aceasta tulburare se asociaza si cu tulburarea limbajului receptiv, iar copiii pot prezenta si întârziere mintala.

Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate în:

-tulburarea limbajului expresiv - forme de dezvoltare în care se considera ca exista o problema de dezvoltare care afecteaza si limbajul expresiv;

-tulburarea limbajului expresiv - forma dobândita - care apare mai rar la copii si se datoreaza unor factori infectiosi, toxici, crize epileptice ( Sindr. LANDAU - KLEFFNER), care determina modificarea de limbaj în planul expresiei si apare dupa o perioada de dezvoltare normala.

a. Tulburarea limbajului expresiv - forma de dezvoltare

Se manifesta prin variate grade ale aspectului si continutului verbal:

· vocabular limitat - uneori la câteva cuvinte;

· propozitii scurte si incomplete;

· exprimare gramaticala improprie (forme incorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorecta a verbelor auxiliare);

· discursul este slab organizat, dificil de urmarit, slab în exprimare;

· frecvent, acesti copii au si tulburari de învatare, de achizitie a scrisului si cititului si tulburari de dezvoltare a coordonarii motorii;

· pot aparea tulburari psihice asociate: Tulburarea hiperkinetica, Tulburari de conduita sau Tulburari anxioase si/sau depresive;

· multi autori nu exclud posibilitatea ca în forma de dezvoltare sa existe o cauza centrala: afectarea ariei motorii de limbaj, BROCA;

b. Tulburarea limbajului expresiv - forma dobandita

· Tulburarea survine la orice vârsta, ca rezultat al unor conditii neurologice precum intoxicatii, infectii, traumatisme, sau crize epileptice - la copii care au achizitionat limbajul.

· afectarea poate determina la început atât modificarea exprimarii cât si a receptiei;

· dupa o perioada de revenire, uneori spontana, problemele de limbaj pot continua totusi la nivelul expresiei;

· aspectele gramaticale sunt partial pastrate;

· modificarile se situeaza la nivelul organizarii discursului si la abilitatea de a gasi cuvintele potrivite;

2.Diagnostic diferential

- tulburarile de auz care pot determina nedezvoltarea limbajului expresiv, cu aparitia surdo-mutitatii;

- întârzierea mintala foarte severa sau profunda, în care limbajul este sever afectat, atât cel expresiv cât si cel receptiv;

- mutismul electiv dar în care anamneza ne releva existenta unui conflict sau a unor trasaturi de personalitate care explica comportamentul.

- tulburarile pervazive de dezvoltare, în care limbajul este bizar, ecolalic, cu vorbire la persoana a III-a,

- cu deprivarea afectiva si educationala, care poate determina întârzierea în achizitionarea limbajului prin lipsa stimularii;

- cu transferul copilului în alt mediu lingvistic si cultural,

- diagnosticul diferential al formelor dobândite este obligatoriu însotit de investigatii paraclinice - LCR, TC, EEG, arteriografie pentru a localiza afectarea cerebrala (o posibila malformatie cerebrala, respectiv, hemoragie cerebrala etc.)

- diagnosticul diferential cu sindromul LANDAU-KLEFFNER este obligatoriu când afazia este dobândita, iar copilul are si crize epileptice. EEG-ul va transa diagnosticul.

3.Tratament

Abordarea terapeutica este complexa si implica participarea atât a copilului cât si a parintilor.

Tratamentul logopedic va fi pe primul plan si va viza:

- pronuntia cuvintelor;

- formularea de propozitii simple, apoi fraze;

- exercitii de cadenta narativa;

- se vor anticipa si trata astfel dificultatile de învatare a scrisului si cititului;

· Interventia va fi directa sau mediata de catre parinti si educatori, încorporând, astfel, exprimarea în activitatile zilnice, gasind oportunitati noi de formulare a propozitiilor si frazelor si de exercitiu zilnic a celor deja învatate.

· În formele severe de afazie motorie, cu afectare a zonei motorii de limbaj sau în formele cu surdo-mutitate este necesara învatarea tehnicilor complementare de comunicare prin gesturi.

Asocierea tratamentului antiepileptic si neurotrofic sau chiar chirurgical va fi decis de clinicieni în functie de etiologia formei dobândite si de severitatea acesteia.

4.Evolutie si prognostic

· Studii pe termen lung, efectuate pe copii "late talkers" au aratat ca acesti copii, care prezentau strict întârziere în dezvoltarea limbajului expresiv, fara tulburari cognitive, senzoriale sau neurologice, au avut o îmbunatatire a limbajului într-un procent de 50-80% pâna la intrarea la scoala.

· Prognosticul devine mai putin favorabil daca, tulburarea persista si dupa vârsta scolara. La acesti copii, apar frecvent tulburari asociate de citit, de calcul matematic, de scris sau de tip deficit de atentie cu hiperkinezie.

· În formele asociate cu tulburare mixta a limbajului receptiv si expresiv, prognosticul este, rezervat.

Se considera ca 2/3 din copiii cu TLE forma dobandita au o evolutie favorabila. Un numar mic continua sa ramâna cu deficit în exprimare la adolescenta.

Revenirea se poate face în zile, luni sau ani si depinde de localizare, extindere, vârsta la care s-a instalat defectul si de existenta unor leziuni anterioare.

II. TULBURAREA LIMBAJULUI RECEPTIV (TLR )

Alte denumiri:

- Afazie senzoriala

- Afazie de dezvoltare a limbajului receptiv

- Disfazie senzoriala.

1.Definitie. Caracteristici clinice

Majoritatea autorilor considera ca forma pura, numai de afectare a limbajului receptiv, exista la un numar foarte mic de copii - existenta unor factori comuni ai neurodezvoltarii fac ca intricarea senzitiva si motorie sa fie preponderenta.

De aceea se înclina catre Tulburare mixta de limbaj receptiv si expresiv sau catre vechea denumire, Afazie mixta predominant motorie sau senzoriala.

Clinic, acesti copii prezinta:

· un vocabular sarac;

· folosesc propozitii simple;

· discursul narativ este slab organizat, trunchiat;

· au o importanta reducere a capacitatii de întelegere a limbajului vorbit de catre cei din jur, desi înteleg limbajul non verbal;

· dificultati de însusire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesita un grad de abstractizare;

· greseli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilalti;

· nu înteleg sensul explicatiilor gramaticale;

· nu înteleg sensul cuvintelor , daca le vorbesti când sunt cu spatele la tine, te aud dar nu înteleg ce le ceri, nu pot face decodificarea semantica a sunetelor auzite.

· frecvent, aceasta incapacitate de întelegere a cuvintelor este confundata cu lipsa de atentie sau cu deficitul cognitiv;

· nu au afectata inteligenta si nici nivelul comunicarii non-verbale (conform ICD si DSM).

Exista doua forme de TLR: forma dobandita si forma de dezvoltare.

Afectarea zonei de limbaj, aria senzoriala WERNIKE, a putut fi dovedita în forma dobandita.

2.Tratament

Principiile sunt aproape aceleasi ca si în celelalte tulburari de limbaj. Literatura de specialitate recomanda multe tehnici, stiluri si programe de reeducare a limbajului.

Scopul este de a îmbunatati performantele în exprimare sau întelegere si, de asemenea, de a îmbunatati concomitent cât mai multe arii de functionare - cognitive, comportamentale, motorii.

3.Evolutie si prognostic

Tulburarea limbajului receptiv, spre deosebire de TLE, are o evolutie mai lenta, iar daca copilul nu a reusit pâna la 9-10 ani sa obtina performantele normalului, atunci sansele de revenire sunt mult mai mici.

Prognosticul mai bun îl au copiii la care tulburarea mixta de limbaj nu este dublata si de nivelul scazut al inteligentei.

III. TULBURAREA SPECIFICĂ A VORBIRII ARTICULATE

Alte denumiri:

- tulburarea fonologica (DSM IV);

- dislalii polimorfe;

- dizartrii;

- defect fonologic si de articulare a cuvintelor;

- tulburari de pronuntie;

- tulburari foniartrice.

1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv si diferential

Copiii cu tulburarea fonologica au dificultati în producerea corecta a sunetelor (în pronuntia cuvintelor) conform vârstei lor si dialectului vorbit în familie. Se considera ca problemele în articularea cuvintelor si în emiterea sunetelor se datoreaza imaturitatii si nu unei tulburari neurologice si senzoriale dovedite.

Copiii, în procesul dezvoltarii limbajului si a capacitatii de articulare a cuvintelor, parcurg mai multe etape, pâna dobândesc o pronuntie clara si adecvata:

· initial omit anumite sunete precum consoanele: s, r, t, pe care le pronunta mai târziu (eliziune) (metou în loc de metrou)

· substituie unele sunete cu celelalte (înlocuire); (metou a fost o etapa dupa care a urmat metlou, înainte de a ajunge la metrou)

· plasarea inversata a silabelor sau sunetelor (metateza) (mi-ca-da-mente în loc de de me-di-ca-mente)

· dificultati de pronuntie a grupelor ghe, che, ce, ci.

Copiii pot prezenta si alte dificultati fonologice/foniartrice si anume, sunetul, desi pare corect articulat, are o sonoritate modificata prin:

· pozitionarea incorecta a zonei velo-palatine

· nazalizarea sunetului;

· contractura anormala, exagerata a laringelui.

Procesul dezvoltarii foniartrice reprezinta dobandirea nu numai a abilitatii de a articula si pronunta cuvintele, cât si de a le da o sonoritate adecvata dialectului vorbit.

Exista copii care pronunta unele sunete incorect din punct de vedere al dialectului vorbit dar sunetul ar fi corect daca copilul ar apartine altei grupari lingvistice.

Se va pune diagnosticul de tulburare specifica de dezvoltare a vorbirii articulate numai daca, copilul a depasit vârsta de sase ani ori continua sa prezinte frecvente si numeroase greseli de pronuntie a cuvintelor.

Diagnostic diferential:

· malformatii buco-faringo-laringiene de tip keilo-gnato-palato-schizis

· tulburari neurologice de tip paralizie de nerv laringeu superior sau tulburari de mobilitate ale valului palatin si tulburari de deglutitie;

· hipoacuzie permanenta sau temporara;

· se va stabili daca sunt prezente si tulburari de dezvoltare ale limbajului receptiv sau expresiv;

· întârzierea mintala sau Paraliziile cerebrale în care pot aparea tulburari de limbaj de tip foniatric.

2.Tratament

Indiferent de forma clinica, usoara sau severa sau de vârsta la care s-a diagnosticat tulburarea, se recomanda tratament logopedic.

Acest tratament poate fi practicat fie numai în prezenta specialistilor, fie exercitiile sa fie efectuate si la domiciliu în prezenta parintilor.

-abordarea fonologica

· Scopul este de a ajuta copilul sa elimine sunetele incorecte prin pronuntia corecta a lor.

· Copilul va exersa pronuntia unor clase de sunete, apoi va începe sa învete pronuntia altor sunete.

· Exercitiile vor fi zilnice, cu aplicarea în fiecare situatie.

-abordarea traditionala

· scopul este de a învata copilul caracteristicile motorii si auditive ale pronuntiei corecte.

Programul pentru copiii cu malformatii operate sau aparate ortodontice este diferentiat; la fel ca cel pentru copiii cu tulburari severe de tip dizartrie congenitala. Se folosesc tehnici compensatorii si tehnici alternative de comunicare.

3.Evolutie si prognostic

· Evolutia depinde de forma clinica si de severitatea manifestarilor.

· Exista putine studii longitudinale, dar concluzia este ca, daca pâna la 8 -9 ani nu s-a normalizat pronuntia, atunci probabilitatea ca aceasta stare reziduala sa se perpetueze si la adult este foarte mare.

· Copiii cu forme usoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip tulburari emotionale sau de învatare. Adultii cu istoric de tulburare foniartrica usoara sau moderata au atins un nivel cognitiv si educational normal.

· În formele severe, la scolarul mare, apar fenomene secundare ca modificarea abilitatii de a percepe, identifica si manipula sunetele, antrenând tulburari în achizitionarea scrisului si cititului.

· Când exista asociate si tulburari ale limbajului receptiv si expresiv, ceea ce se întampla adesea, evolutia este mai lenta.

· Copiii cu tulburari neurologice sau cu malformatii ale valului palatin sau ale boltii palatine au, de obicei, o întârziere mintala, ceea ce îngreuneaza si tratamentul, iar prognosticul este mai rezervat.